Медицинская помощь пациентам с деменцией. Диагностические критерии деменции. Жалобы, предъявляемые пациентом и членами его семьи. Дифференциальная диагностика. Диагностические мероприятия. Условия оказания медицинской помощи. Показания для консультации врача-психиатра-нарколога.
Деменция (шифр по МКБ-10 – F00 Деменция при болезни Альцгеймера; F01 Сосудистая деменция; F02 Деменция при других болезнях, классифицированных в других рубриках; F03 Деменция неуточненная) представляет собой синдром, обусловленный хроническим или прогрессирующим поражением головного мозга, при котором нарушаются когнитивные (познавательные) способности пациента – память, мышление, речь, способность к счету, письму, ориентировке в окружающем, способность к суждениям и т.д. Это расстройство характерно для пожилого (65 лет и старше) возраста и отмечается примерно у 5 % пожилых людей; у молодых оно встречается очень редко. Течение обычно прогрессирующее, хотя скорость прогрессирования может быть разной. Самые частые формы этого расстройства – деменция при болезни Альцгеймера (50-55 %) и сосудистая, чаще мультиинфарктная, деменция (примерно 20-25 % всех случаев деменции у пожилых).
Диагностические критерии деменции:
обнаружение как расстройства памяти, так и других когнитивных функций (хотя бы еще одной из них) до степени, нарушающей способность человека справляться с требованиями повседневной жизни;
присутствие указанных расстройств на протяжении не менее 6 месяцев.
Жалобы, предъявляемые пациентом и членами его семьи, объективная характеристика психического и поведенческого состояния пациента:
1) пациент на ранних этапах заболевания предъявляет жалобы на забывчивость и бытовые затруднения; по мере прогрессирования деменции критика постепенно исчезает;
2) члены семьи пациента (часто раньше, чем сам пациент) обращают внимание на его забывчивость, несобранность, изменения в поведении, несвойственную ему ранее неряшливость, нарушения профессиональных, социальных и бытовых навыков;
3) объективно когнитивным нарушениям обычно сопутствуют эмоциональные расстройства – плаксивость, раздражительность, на более поздних этапах – благодушие и безразличие.
Дифференциальная диагностика основана на исключении путем осмотра и сбора анамнестических данных ряда состояний, внешне напоминающих деменцию, но требующих других форм помощи и часто являющихся обратимыми, а именно:
ухудшение когнитивных функций вследствие социальной изоляции (проживание в одиночестве, бедность внешних стимулов и т.п.);
ухудшение когнитивных функций вследствие неполноценного и однообразного питания, гипо- и авитаминоза (чаще недостаток витаминов группы В и фолиевой кислоты);
депрессия, картина которой в пожилом возрасте часто напоминает деменцию;
субдуральная гематома;
анемия;
бессистемный и избыточный прием лекарственных средств (особенно снотворных- бензодиазепинов, антигипертензивных, противоаллергических, содержащих в своем составе барбитураты);
злоупотребление алкоголем в пожилом возрасте; различные инфекционные заболевания;
утяжеление течения ряда хронических соматических заболеваний с нарастанием сердечно-сосудистой, печеночной, почечной недостаточности.
Диагностические мероприятия:
1) сбор анамнестических сведений у родственников пациента, включая данные о поведении, способности справляться с социальными и бытовыми функциями, лекарственный анамнез, данные о соматических заболеваниях и т.п.;
2) тесты для проверки состояния памяти и ориентировки:
способность назвать дни недели в прямом и обратном порядке;
вычитать из 100 по 7, называя результат (достаточно 5 вычитаний);
указать год, время года, месяц, число, день недели, время;
способность запомнить и воспроизвести сразу и спустя 3 минуты названия трех не связанных друг с другом объектов;
способность придумать и написать любое короткое предложение;
3) с целью скрининга деменции и примерного определения степени ее тяжести могут быть использованы методика «Краткое исследование психического состояния» (Mini Mental State Examination – MMSE, тест Фольштейна), а также методика «Рисование часов».
Условия оказания медицинской помощи:
обследование и лечение проводится в амбулаторных условиях; госпитализация и лечение в стационарных условиях требуются:
для решения вопросов нозологической принадлежности деменции в диагностически сложных случаях;
при развитии у пациента состояний спутанности, острых психотических и аффективных расстройств, выраженных нарушений поведения;
при необходимости решения социальных вопросов у одиноких пациентов и пациентов без определенного места жительства с деменцией средней и тяжелой степени.
Показания для консультации врача-психиатра-нарколога:
первичная постановка диагноза;
необходимость дифференциального диагноза между разными видами деменций (деменции при болезни Альцгеймера, сосудистой деменции и др.); психомоторное возбуждение; состояния спутанности (делирия);
сопутствующие психотические нарушения (бред, галлюцинации и др.); грубые нарушения поведения.